焦虑、害怕和惊恐

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将焦虑和其他两种密切相关的情绪——害怕和惊恐进行区分是十分重要的。

害怕是对当前的危险或者威胁到生命的紧急事物的即时性警觉反应。尽管害怕和焦虑有很多的共同点,但是害怕无论从心理学上还是生物学上都与焦虑不同。害怕是对当前的危险的一种“现在导向”的情绪反应,其特征是强烈的回避倾向和交感神经系统的全面激活,其传递的信息是警觉:“如果我现在不作点什么的话,我可能就没有机会了。”

相反地,焦虑是一种“未来导向”的情绪,其特征是对即将到来的可能潜在的威胁感到担忧和无力控制。害怕和焦虑都会对危险和威胁作出警告。然而,在实际不存在的危险的时刻,你能感到的只是焦虑。

惊恐是在没有任何明显的威胁和危险的情况下意外出现的战斗——是“逃跑反应”的一组躯体症状。由于对诸如心跳加快等躯体症状找不到解释,个体可能会编造一个理由,比如“我马上要死了”。这种体验本身可以让他们感到威胁,并引发进行一步的害怕、担忧、焦虑和恐惧。

广泛性焦虑

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恐慌发生以及集中在焦虑上的其他特性使特定的焦虑障碍变得复杂,而在泛化性焦虑障碍(generalized anxiety disorder)中,焦虑的集中点泛化到日常生活的事件。

临床描述

你家里的亲戚中有那种自寻烦恼的人吗?有完美主义者吗?也许那个人就是你自己。我们中的大多数人都会有某种程度的担忧。担忧可以是非常有用的:它可以促使我们筹划未来,确定我们是否为某次考试做好了准备,或在放假回家之前再检查一遍是否把所有工作上的事情都安排停当了。担忧过程的本身并不好受,但没有了它我们可能会事事不顺。如果你对任何事都不分青红皂白地担忧会怎么样呢?甚至这种担忧可能是无用的,也就是说,无论你如何忧虑,你还是不能决定遇到下一个问题或情况时该怎么做。如果你知道忧虑毫无用处而且还可能对周围的人有不良影响,但就是无法停止自己这种担忧,又该怎么办呢?这些就是泛化性焦虑障碍(GAD)的特征。看看艾琳(Irene)的例子吧。

案例:艾琳,被担忧统治

艾琳是一名20岁的大学生,她很积极向上,但朋友并不多。她来到心理诊所,诉说自己有过分的焦虑,而且在控制自己的生活方面有困难。在她看来,任何事情都是一场突如其来的灾难。尽管她的平均成绩已经达到了3.7分(4分为满分),她仍然认为每次考试都可能不及格。结果是,每一门课只上了几周后就被吓得想放弃,因为她害怕自己无法理解课程的内容。

艾琳一直担忧,以至于上大学一个月后就退学了。一段时间,她情绪低落,。情绪转变后,她决定上当地的专科学校,认为自己在这些课程上能学得好些。她在这所学校学了两年,得到了全A的成绩,然后又进入了一所4年制的大学。读大三时,她变得躁动不安,就来到了诊所,说她要放弃这门课或那门课,因为她没办法学好它们。治疗师和家长费了很大力气才劝说她继续学下去并寻求更多的帮助。艾琳在她学完的课程中,总能得到B-以上的成绩,但她还是为每一次考试和每一篇论文担忧,害怕自己会掉队,不能理解所学的东西或不能完成作业。

艾琳不仅为上学的事情担忧,还为自己和朋友之间的关系担心。只要她有了一个男朋友,她就害怕自己会显得很愚蠢,使他丧失对自己的兴趣。实际上,她说自己的每一次约会都非常美好,但还总是认为下一次会成为一场灾难。当关系进一步发展,一些性接触很自然地发生了,艾琳又非常担心因为自己没有经验而使男友认为自己幼稚和愚蠢。然而,她也承认很喜欢一些初步的性接触,而且男友也能从中得到享受。但她仍然确信,下一次一定会闯祸。

艾琳自己的健康担忧。可能是因为有些超重,她有些过度紧张。后来,她吃每一顿饭的时候都认为,如果吃的食物种类和量不正确,自己就会死去。她因为怕血压太高而不敢量血压,因为怕体重没有减轻而不敢称体重。她严格地限制饮食结果有一段时间发生了病态性暴食(binge eating),但发生得并不频繁,还没有达到引起警惕的程度。

另外,艾琳还对自己的宗教信仰、与家人的关系,尤其是妈妈和姐姐的关系担忧。尽管艾琳偶尔有恐慌发作,但这对她来说不是主要问题。只要恐慌一减弱,她马上就开始关注下一场可能的灾难。除了高血压,艾琳还有紧张性头痛、“神经性胃痛”、胃里经常积气、偶尔腹泻和轻微的腹痛。艾琳的生活就像一系列即将到来的灾难。她的妈妈称害怕接艾琳的电话,也不敢自己一个人去看她,因为她知道每次见到艾琳,她都会发现女儿正经历一场危机。因为同样的原因,艾琳几乎没有朋友。即使这样,当她偶尔不焦虑时,和她在一起还是很愉快的。

艾琳患有泛化性焦虑障碍,也就是标志本章中所有的焦虑障碍特征的一种基本症状(T.A.Brown,Barlow&Liebowitz,1995)。恐慌DSM-Ⅳ的诊断标准认定,在至少6个月的期间内,焦虑和担忧(预期的忧虑)发生的天数要多于不发生的天数。此外,这种担忧的进程是很难停上或得到控制的。这也就是区分病理性担忧和我们日常生活中为将来的事情或挑战做准备的那种感觉的不同之处。我们中的大多数人偶尔会担忧,但我们可以把问题放在一旁,进行下一项任务。即使面对一个很大的挑战,担忧的情绪也会随事情的完成而终结。但对艾琳来说,这种担忧从不停止。当一件危机刚刚结束,马上就转向下一个危机。

(摘自《异常心理学》)

广泛性焦虑障碍治疗中的病人影响因素

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广泛性焦虑障碍病人的一些特征可能影响治疗过程。

除了构成DSM-Ⅳ关于广泛性焦虑障碍诊断标准的特征之外,对主要诊断为广泛性焦虑障碍病人的治疗中有一点需要引起格外关注,即病人的高共病率。

虽然研究至今对这方面的关注很少,但是治疗师在治疗计划中需要考虑到共存的其他心理障碍。比如,广泛性焦虑和担忧、抑郁之间的差异并不显著,广泛性焦虑障碍病人所表现出的抑郁到底是症状层面的还是障碍层面的,这些必须澄清。因为对伴有抑郁广泛性焦虑障碍病人进行的认知行为治疗,其疗效并不很好。而且鉴于惊恐障碍和广泛性焦虑障碍通常会共存,治疗师必须确定作为共病的惊恐障碍是否存在,因为可能存在放松训练引发焦虑的问题。

对治疗结果可能有影响的另一特征是病人的焦虑是否是“自我和谐”的。

我们观察到,一些广泛性焦虑障碍病人在治疗师对其焦虑进行调整或者试图减轻其担忧水平的时候,表现出阻抗,这一点在一定程度上支持广泛性焦虑具有人格障碍的特点。

阻抗可能是因为病人相信其担忧是适应性的(比如担忧被认为能降低负性事件发生的可能性),或者认为其担忧就是自我的一部分,而如果不再担忧一些事情,那自己会变成什么样子。通常这些患者前来寻求治疗帮助的目的,是减少一些广泛性焦虑障碍躯体方面的问题,他们甚至可能根本没有意识到担忧与这些躯体症状是相关的(比如持续紧张和高度唤醒)。

(摘自《心理障碍临床手册》【美】David H. Barlow 主编)

关于强迫症的发病率

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在美国,强迫症在最常见的精神疾病排行榜中位列第四,终身患病的几率高达2.5%。这意味着40个人中就有一个强迫症患者,那么美国大约有660万的男人、女人,甚至孩子,患有强迫病。以前预计的数字比较低,为0.05%-0.32%(每200到1000人中有一个)。现在预测的数字要比1964年、1967年的数字高出25倍到60倍(Yaryura Tobias和Neziroglu,1997a)。65%的强迫症患者发病时间小于25岁,只有15%的患者是在35岁之后才患病的。同时,女性患病的几率要稍稍大些,但在儿童患者中,男孩与女孩患者的比例大约是2:1(Niehous和SEin,1997)。

对于一名普通强迫症患者来说,这些数字意味着什么呢?意味着他们其实并不孤单。强迫症患者倾向与将自己患病的情况保密。结果你根本无法清楚地判断和认识,究竟还有多少人有着同样的问题。下次在你遇到一大群人,比如在棒球场、音乐会、商场,甚至在购车商场前排队时,环顾四周,在你身边德0个人中就有1个强迫症患者。

强迫症在每一种文化、每一块大陆上都会出现。其中五个国家对于强迫症的研究(加拿大、波多黎各、德国、韩国和新西兰)都显示了同样的患病比例。(摘自Bruce M.Hyman《自由的心》)

强迫症症状的出现是非常缓慢的,但也有个别患者时突然出现症状的。患者在家庭或工作中出现情绪波动导致强迫症的发生,这并不少见。生活出现大变动时,比如第一次离家、怀孕、孩子出生、怀孕结束、责任和压力突然增加、健康出现问题或者亲人离世,都有可能导致或加剧强迫症症状。

《精神疾病诊断和统计手册》(DSM–R,第四版)被心理学专家视为疾病诊断的“圣经”(美国精神病协会,1994),该书中说到:

强迫症的核心特征就是强迫性思维或行为反复发作,严重到非常消耗时间(每天超过1个小时),或是导致明显的情绪低落、情绪障碍。在患病过程的某个时刻,患者会意识到自己的强迫行为或思维有些过度且并不理智。(《精神疾病诊断和统计手册》,P417)

历史悠久的“癔症性神经症”

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癔症又称歇斯底里症。歇斯底里是古希腊语子宫的意思。古代的欧洲认为由于子宫在体内游走而引起女性特有的病症。在鬼神论盛行的中世纪把歇斯底里患者当作恶魔的化身,甚至被当作魔女处死。癔症是心因性的精神障碍,是精神疗法的对象,这个问题的解明恰恰是神经症的历史本身。19世纪弗洛伊德提出歇斯底里的心因论以后,使现代的神经症的理论研究得到进一步的发展。

癔症与容易引起症状的性格有密切关系。具有自我显示性、感情易变性、自我中心性、未成熟性、被暗示性等主要特征。也就是说表演似的夸张性语言多、希望引起他人的注意,情绪变化无常、任性、总认为自己有理别人错(他罚性)。另外,表现幼稚、容易受他人左右。说假话时连自己都把空想当成现实,有时用瞎编的故事欺骗他人。

癔症的症状分为转换性癔症和解离性癔症两种类型,表现为迥然不同的症状。

1、转换性癔症

转换性癔症(在DSM中称为转换性障碍)的含意是:本来是心理的问题,却转化为躯体的各种症状。具有代表性的例子是,作为运动系统的症状,如咽下困难、失音、复视、视力降低、视野狭窄、听力下降、运动麻痹、起立或步行困难、痉挛发作等。感觉系统症状有意识消失、慢性疼痛(背、生殖器、口腔、直肠等)而且会出现不感症等性功能障碍。虽说如此,对癔症患者必须首先检查有无器质性病变。其中关于心因性的疼痛,患者的主诉是顽固的、慢性的、而且患者也弄不清疼痛和心理问题的因果关系,因此,过于希望解除眼前的疼痛,要求医生开镇痛药和处置,在医生之间来回转,其结果会造成药物的依赖和滥用。这种情况下,一定要保持医患之间的信赖关系,必须进行有力的精神疗法。

转换性癔症的症状有下列共同特征:

(1) 没有与症状相当的神经学方面的所见。例如对手麻痹不能动的患者进行检查,却找不到大脑运动中枢和末梢神经的异常所见。
(2) 症状通过暗示能表现出来。
(3) 有时通过得病多少可获得一点利益。
(4) 对自己的症状不关心,担心少。

通过以上特征可与器质性疾病相鉴别。

2. 解离性癔症

所谓解离性癔症(解离性障碍)是指本来是一个人格,却分离为两个或两个以上的人格的疾病。本病发生的原因是遭遇棘手的纠纷时,与此有连带的观念和情感与精神的一部分切断的结果。精神失去连续性、使过去的记忆与人格的同一性受到破坏。这一现象叫解离反应。解离反应一过性地轻微发生不一定是病态。有时因文化的不同,解离反应是有意义的事情。例如巫术中的意识丧失状态或鬼神附体状态实际是解离反应。

解离症状有若干类型,如双重人格、多重人格。另外还有漫游症和生活史健忘型。

漫游型的表现是不满于现实、数日或数月放弃工作和家庭到外地旅行。但多半不能回忆出走的过程,想不起过去发生的事情。所谓生活史健忘,表现为几乎完全忘记自己的姓名、住所、生活史的症状。但是日常基本生活的记忆依然保持。一般来说癔症性意识障碍都具备这些特点。

癔症性神经症与容易引起症状的性格有密切关系。所谓癔症性格被称为演技性人格障碍。DSM-III中举出下列特征:

(1) 行动过度戏剧化、反抗性、强烈表现。

●把自己戏剧化,感情表现是夸张的。
●经常希望别人注意自己。
●寻求活动与兴奋。
●对小的事情夸大地反应。
●失去理性、暴发愤怒或大动肝火。

(2) 人际关系上系有特征性的障碍。

●表现上看起来亲切而有魅力,实际上情感淡薄、缺乏诚意。
●自我为中心、任性、对他人缺乏关怀。
●虚荣心强,要求高。
●有依赖性而不求人,不断寻求保证。
●有用自杀恐吓、自杀举止和自杀企图来打动周围人的倾向。

(摘自【日】渡边昌祐《抑郁症和神经症》)